Piše: mr. sc. Ana Dembitz, prof. logoped, KBC Zagreb, ORL klinika, Fonijatrijski centar, Šalata 4, tel: 01 4552 333 /224, mob: 099 41 36 490, 098 18 39 534, mail: ana.dembitz@metromail.hr

Govor djece s rascjepom nepca i/ili usne

Govorni razvoj je vrlo složen proces u kojem se različiti modaliteti fizioloških, govornih i jezičnih procesa susreću i objedinjuju. Govor je skup segmenata (fonacija, prozodija, artikulacija, jezična baza) u određenim odnosima i određen je kako njima samima tako i njihovim odnosima. Upravo zato se govorni poremećaji ne javljaju čisti tj. na nivou jednog segmenta.

Razvoj govora je u velikoj mjeri određen našom unutrašnjom biološkom prirodom. To se jednostavno događa u neko određeno vrijeme. Znamo da veliki broj čimbenika utječe ili mijenja prirodan razvoj govora i jezika. Rana dijagnostika i rana rehabilitacija jedini su pravi put k rješavanju i prevenciji govorno jezičnih poteškoća.

Imaju li djeca s rascjepom nepca i/ili usne govornih poteškoća?

Kod osoba s rascjepom nepca i/ili usne promijenjeni odnosi usne i nosne šupljine uzrokuju poteškoće u govornoj komunikaciji i nakon operativnog zahvata. Očekuje se da dijete s rascjepom nepca ima poteškoće tvorbe glasova (artikulacija), rezonancije i doživljaja glasova i u njihovom slušnom i u njihovom motoričkom obliku. Uobičajeno je mišljenje da u populaciji ove djece nije pogođeno usvajanje i razvoj jezičnih struktura u cjelini kao što su riječi i rečenični nizovi. Semantička komponenta govora (značenje rečenica) razvija se normalno, dijete razumije govor i uči ga koristiti. Samo u slučajevima kada postoje dodatna, pridružena oštećenja i ozbiljniji fonološki problemi onemogućava se razvoj pravilne strukture riječi. U posljednja četiri desetljeća učinjen je veliki napredak u tretmanu djece s rascjepom nepca i/ili usne. Ranije, nakon operacije, oko 60% djece imalo je zadovoljavajući govor ili govor blizu zadovoljavajućeg. Danas već govorimo o 80-85% djece koja imaju dobar govor nakon operativnog zahvata. Faktori koji su doveli do tako dramatičnog poboljšanju su napredak kirurških tehnika, anestezije te rane logopedske intervencije.

Važno je da stručna logopedska pomoć počne samim rođenjem djeteta i da prati faze fiziološkog razvoja. Na taj način doprinosimo da se osnovne govorne funkcije razvijaju na vrijeme i suzbiju negativne posljedice. Vježbe koje se koriste u terapiji trebaju biti strogo individualne i primjerene mogućnostima djeteta. Kao i sva druga djeca i dijete s rascjepom rođeno je s jedinstvenom biologijom, ali ona ne određuje njegov konačan ishod. Poticanjem ranog razvoja moguće je prevenirati govorno jezične poteškoće koje se ispoljavaju u kasnijoj životnoj dobi.

Koje su najčešće govorne poteškoće u djece s rascjepom nepca i/ili usne?

Rascjepi artikulatora su malformacije koje u većini slučajeva uzrokuju smetnje govora i nakon operacije. Poznato je da se kod ove djece pojavljuju poremećaji izgovora (artikulacije) i poremećaj rezonancije tj. pojačana nazalnost (hyperrhinophonia). Međutim važno je naglasiti da artikulaciju ne određuju samo glasnice, ždrijelo, usna i nosna šupljina, već je to proces uprav iz centra u mozgu. Stoga su objašnjive velike različitosti kako pojedinačno tako i na nivou grupe. Kvaliteta govora djece s rascjepom proporcionalna je uspješnosti operacije (palatoplastike), ovisi o vremenu kada je učinjen operativni zahvat i o tipu i veličini rascjepa.

Rascjep usne (cheiloschisis), koji narod zove zečjom usnom, danas više i nije logopedski problem. Zbog važnosti usana za hranjenje i sisanje rascjep usne se vrlo rano sanira. Osim toga rascjep usne koji može biti jednostran ili obostran utječe na estetski izgled lica što može utjecati i na opće ponašanje djeteta. Kod ovog tipa rascjepa mogu biti pogođeni samo bilabijali p, b, m, koji zahtijevaju okluziju (zatvor) na nivou usana. Labijalizirani glasovi (usneni) u, o, š, ž, č, dž, također, mogu biti pogođeni, ali odstupanja su uglavnom neprimjetna. Međutim, klinička praksa pokazuje da djeca s rascjepom usne nerijetko reduciraju pokrete mišića lica. Zbog specifičnog stanja muskulature, uvjetovane rascjepom, zbog svijesti o drugačijem izgledu koji je uočljiv pri pomicanju mišića lica u toku govora, pri smijehu, plaču, reduciraju pokrete koji ističu rascjep. Siromašna mimika lica reducira i pokrete jezika. Otvori nisu dovoljno veliki, rastezanja i skupljanja usana su minimalna pa cijela artikulacija može biti nejasna a glas tih. Ovakvi slučajevi danas su, ipak, rijetkost.

Rascjep nepca (palatoschisis) može zahvatiti samo meko nepce, meko i tvrdo nepce, a rascjep se može protezati preko desni sve do usana (cheilognathopalatoschisis). Rascijepi mogu biti različitih veličina, ali bez obzira na veličinu artikulirani govor je otežan zbog stalne komunikacije usne i nosne šupljine (rezonatora). U tom slučaju zračna struja je tek u manjoj mjeri usmjerena u usnu šupljinu gdje se tvori velika većina glasova našeg jezičnog sustava. Samo pri tvorbi glasova m, n, nj, zračna struja prolazi kroz nosnu šupljinu. Dijete s rascjepom nepca teže tvori okluzive p, b, t, d, k, g, jer zbog nemogućnosti ostvarivanja pregrade između usne i nosne šupljine u usnoj se šupljini ne može ostvariti zatvaranje nakon kojeg nastaje naglo otvaranje i tvorba okluziva. Za frikative (strujne glasove) je potrebno usmjeravanje zračne struje kroz tjesnace u usnoj šupljini. Za okluzive i frikative, kao i za ostale glasove, zračna struja ide kroz širi otvor gdje nema zapreke, kroz nosnu šupljinu. Umjesto glasova čujemo nazalnost. Vokali su glasovi koji se tvore bez prepreke. Međutim i među njima postoji razlika. Pa tako i i u, kao zatvoreniji vokali, skloniji su nazalnom prizvuku. Djeca s rascjepom nerijetko stvaraju kompenzacijske glotalne (grlene) glasove koji služe kao zamjena za sve konsonante osim nazala. Nemogućnost ili otežano formiranje glasova u usnoj šupljini dovodi do pojačane napetosti fonacijskog mehanizma, a samim tim i do promuklosti (dysphonia).

Takovo stanje je prije palatoplastike. Nakon palatoplastike govor će se razvijati spontano ili manje spontano ovisno o vremenu kada je učinjen operativni zahvat i o postoperativnom stanju nepca za što je važno kakav i koliki je bio rascjep. Razvoj ovisi o dužini i o pokretljivosti mekog nepca. Djeca s rascjepom nepca nemaju promijenjenu samo artikulaciju govora, već zbog nazalnosti (protok zraka kroz nos) promijenjena je cijela zvučna realizacija govora. Pri rascjepu nepca radi se o otvorenoj nazalnosti (rhinophonia aperta ili hyperrhinophonia) ili pak rhinolalia aperta ako su glasovi izgovora nerazumljivi zbog nazalnosti. Nazalnost je redovito prisutna ako je palatoplastika učinjena kasnije Djeca s rascjepom nepca i/ili usne u preko 80% slučajeva razviju dobar govor ako je operativni zahvat učinjen na vrijeme , prije usvajanja govora, te ako su roditelji instruirani kako se ponašati prema djetetu. Međutim, ako je operacija učinjena u dobi kada je govor već trebao biti razvijen ili djelomično razvijen, a to je oko treće godine života, kada bi osnova govora već trebala biti usvojena, očekujemo da će dijete imati poteškoća u govoru i jeziku. Iako sada postoje uvjeti, postoji pregrada između usne i nosne šupljine treba je naučiti koristiti. Kod ove djece govor je sličan prije i nakon operacije.

Govor djece s rascjepom često prati nepoželjna nazalna rezonancija koja se povezuje s velofaringealnom insuficijencijom (slabijom funkcijom mekog nepca).U nekim slučajevima kada meko nepce potpuno ne zatvara protok zraka kroz nos, kroz usku pukotinu struji zrak i tada čujemo «nazalni šum».

U bilo kojoj populaciji djece, pa tako i kod djece s rascjepom, na oštećenje govora i općenito na njegov razvoj može utjecati mnoštvo faktora. Važan faktor za razvoj govora je sluh. Tamo gdje izostane slušanje nema govora. Govor se uči i podržava slušanjem. Gubici sluha negativno utječu na razvoj govora i jezika. Gotovo više od jednog stoljeća poznato je da djeca s rascjepom nepca i usne imaju konduktivne (provodne) smetnje sluha gdje je slabija funkcija Eustahijeve tube primarni uzrok bolestima srednjeg uha Ako bolesti srednjeg uha potraju ili su česte mogu uzrokovati govorno jezične poteškoće. Postoje tvrdnje da u perspektivi mogu biti pogođene i kognitivne (spoznajne) sposobnosti i sposobnosti učenja ako se zanemare bolesti srednjeg uha i smetnje slušanja. Rođenjem djeca su uronjena u govor, brzo ga nauče razlikovati od drugih zvukova okoline i po glasu raspoznavati bliske osobe. Međutim, i ona se glasaju: ponajprije to je plač, gukanje, pa vokalna igra, zatim brbljanje i onda izgovorena (artikulirana) riječ. Artikulirana riječ (prva riječ sa značenjem) smatra se granicom predlingvističke i lingvističke faze (faze kada se govor počinje razvijati) u razvoju govora, a očekivana pojava prve riječi je oko 12-18 mjeseci. Period prije prve izgovorene riječi vrlo je važan za govorni razvoj djeteta. Djeca s rascjepom nepca i/ili usne spontano slabije razvijaju vokalnu igru koja je važna za pokretljivost organa za govor, važna je za stvaranje slušnih slika i posebice kao emotivni iskaz djeteta. Bebe s rascjepom nepca i/ili usne razlikuju se od svojih vršnjaka u učestalosti izvođenja sloga u fazi brbljanja. Brbljanje beba s rascjepom obiluje nazalnim prizvukom i grlenom tvorbom glasova. Nakon operacije ove bebe pokazuju napredak u tvorbi glasova i stvaranju kanoničkog sloga (pa-pa, ba-ba,..).

Kako poticati razvoj govora kod djece s rascjepom nepca i/ili usne?

Logoped je stalan član tima za rascjepe. Logopedske intervencije su dugoročne, od otkrivanja problema do potpune rehabilitacije. To je u prvom redu zato što je govorni razvoj višegodišnji proces, što se neki govorni elementi razvijaju rano, a drugi znatno kasnije. Drugi razlog je taj što je korekcija govora potrebna prije i poslije kirurških zahvata koji se smjenjuju u različito doba dječjeg života. Nažalost, jedan broj djece počinje logopedsku terapiju kasno (kada se govor već djelomično razvio). Logoped se treba uključiti u tretman već samim rođenjem djeteta. Njegova je uloga u tom periodu neophodna i dvojaka. Prvo, roditeljima, posebno majci, je potrebna potpora, ohrabrenje, treba im pružiti perspektivu i objašnjenje da je postojeće probleme moguće riješiti gotovo bez posljedica. Majke se često povlače, pate, žalosne su, imaju osjećaj krivnje, a treba ih uvjeriti da ima svijetlog izlaza. Majku treba stručno upućivati, uvjeriti je da je jedino sretna majka poticajna majka svome djetetu. Majka je član tima jer se prve pripreme za govor izvode preko majke. Drugo, logoped instruira majku kako da stimulira djetetov ponajprije pasivan a zatim i aktivan govor. Treba ukazati na važnost pravilnog hranjenja, gutanja, disanja te pokretljivosti mišića usana i lica za kasniji dobar govor. Rana stimulacija djeteta se odnosi na razvoj slušne percepcije, razumijevanja govora, razvoj mikromotorike govornih organa. Opće informacije ne znače mnogo, upute se trebaju davati korak po korak. Samo tako se može postići da se osnovne govorne funkcije razvijaju na vrijeme, u periodu fiziološkog govornog razvoja, kao što se to događa i kod druge djece. Majku se uči pratiti razvoj govora njenog djeteta tako da ga može pravilno i procijeniti.

Ni jedan razvoj, pa tako ni razvoj govora, ne razvija se pravocrtno. Svaki ima svoj uspon i pad, povremeno čak i zastoj. Potrebno je roditelje upozoriti na tu činjenicu jer u protivnom nastupa panika i strah. Na prirodan razvoj govora mogu utjecati različiti unutrašnji i vanjski faktori koji ga mogu usporiti ili mijenjati. To se isto dešava i u populaciji djece s rascjepom kada rascjep nije neposredan uzrok govornoj poteškoći. Velike su individualne razlike u procesu usvajanja govora. Stoga svako zaostajanje u razvoju ne znači nužno i govorni poremećaj.

Koja je uloga roditelja u tretmanu djece s rascjepom nepca i/ili usne?

Roditelj je važna karika u rehabilitacijskom lancu, jer u jednom segmentu terapija ovisi i o tome kako roditelji slijede upute logopeda. Roditelj ne smije i ne može biti terapeut svome djetetu, on je ponajprije roditelj. Biti roditelj nezamjenjiva je uloga. Roditelj koji dobro razumije svoje dijete i njegove mogućnosti može puno pridonijeti razvoju govora. Smiren roditelj, roditelj oslobođen straha i osjećaja krivnje za djetetovo stanje, lakše će postaviti granicu prema djetetu i njegovom problemu. Dijete treba voljeti sa svim njegovim vrlinama i manama. Djeca uče imitacijom. U trenucima smijeha, igre, ugode, dijete spontano imitira majčinu grimasu, njene pokrete jezika i usana, njen glas, tako potiče razvoj unutarnjeg govora, fine motorike govornih organa, auditivne i vizualne percepcije. Ovime doprinosi da se osnovne govorne funkcije razviju u periodu fiziološkog govornog razvoja. Nema dobrog govora bez emocija ugode.

Djeca s rascjepom ne razlikuju se bitno od populacije svojih vršnjaka samo što u jednom periodu života (rano djetinjstvo) traže više pažnje. Stoga neka bude imperativ svim članovima stručnog tima da vrate osmijeh na lice djeteta, ali i na lica roditelja.