Piše: dr. sc. Predrag Knežević, dr med, maksilofacijalni kirurg, plastični kirurg glave i vrata, Klinička bolnica "Dubrava", tel: 01/290-3431, e-mail: pknezev@kbd.hr

Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca

Liječenje kod potpunih rascjepa praktički započinje nekoliko dana nakon rođenja i predstavlja pretkirurško-ortodontsko liječenje. Da bi se djetetu olakšalo hranjenje, ali prvenstveno da bi se «usmjeravalo» rascijepljene segmente čeljusti jedan prema drugom, na temelju otiska djetetove gornje čeljusti, načini se tzv. palatinalna ili nepčana pločica. Palatinalna pločica je poput protezice koju dijete ima do prve operacije. Roditelji dobiju upute o postavljanju pločice, ali i o higijeni usne šupljine i čišćenju protezice.

Postoji nekoliko preduvjeta za prvu operaciju. Dijete mora imati barem tri mjeseca starosti, tjelesnu težinu preko 5000 grama te uredne krvne nalaze (prije svega vrijednost hemoglobina). Ako je rascjep potpun i obuhvaća usnu, greben i nepce predstoji nekoliko tzv. primarnih kirurških zahvata. Operacije se zovu plastika usne i nepca (od grčke riječi plastikos = oblikovanje), no ne ubacuje se nikakav «strani» materijal u mjesto rascjepa nego se s vlastitim tkivom djeteta oblikuje usna i nos odnosno zatvara nepce. Kod rascijepa zapravo ne nedostaje tkiva, sve postoji, samo se nalazi na «krivom mjestu».

Operacije se izvode u općoj anesteziji. Prvi kirurški akt (za potpune rascjepe) je plastika usne, nosa i mekog nepca. U ovom prvom kirurškom zahvatu važno je «posložiti» krivo postavljene podliježeće mišiće usne i mekog nepca (m. orbicularis oris i m. nasalis na usni te m. levator veli palatini na nepcu). Oni su osnova za dobar estetski izgled usne, ali i za normalnu funkciju usne i nepca. Rano zatvaranje mekog nepca olakšava djetetu hranjenje, govor ali i pomaže ventilaciji srednjeg uha. Zatvaranje preostalog defekta na tvrdom nepcu odgađa se za dob od oko dvije godine. Razlog tome je omogućavanje normalnog rasta i razvoja srednjeg lica što bi rani kirurški zahvat na koštanom dijelu remetio. Ponekad, ako je rascjep usne iznimno širok, prvo se radi se tzv. adhezija usne (približavanje usne), a nakon dva do tri mjeseca definitivna plastika usne i nosa. Razlog ovomu je da bi se dobio što ljepši ožiljak i što manje utjecalo na rast srednjeg lica. No kirurški pristup svakom djetetu je individualan i opseg operacije ovisi i o općoj kondiciji djeteta i laboratorijskim nalazima.

Danas većina kirurga u svijetu za zatvaranje usne (cheiloplastica) koristi tzv. Millardovu kiruršku tehniku. Prednost ove tehnike je što ožiljci na mjestu spajanja rascijepljenih segmenata imitiraju anatomiju lica i maskiraju se u «prirodnim naborima ili usjecima» na usni. Konci s usne se vade peti ili šesti postoperativni dan. Već dva sata nakon operacije dijete dobije prvi obrok. U početku majkama pomažu sestre na odjelu, no vrlo brzo nakon operacije, majke ponovno same hrane svoje bebe.

Operacija zatvaranja nepca (palatoplastika) radi se u općoj anesteziji. Podrazumijeva više incizija (rezova) na nepcu te spajanje dijelova nepca u više slojeva (šivanje sloja prema nosnoj šupljini, spajanje mišića između sluznica te spajanje sluznice prema usnoj šupljini). Konci kojima se šiva nepce su resorptivni, sami se rastapaju nakon nekog vremena, tako da ih se ne mora odstranjivati. Nakon operacije nepca obično kroz kratko vrijeme daje se antibiotik.

Nakon zatvaranja usne roditelji dobiju upute o njezi ožiljka, no ožiljak je definitivan tek nakon godinu dana a i više. Stoga ne treba žuriti u rane korekcije, jer to može dovesti samo do još goreg ožiljka. Zatvaranje usne i nepca su primarni kirurški zahvati. Svaki organizam individualno reagira na ožiljke te ponekad (uglavnom prije polaska u školu) korigiraju se ožiljci i tada govorimo o sekundarnim kirurškim zahvatima. Na nepcu također ponekad treba raditi sekundarne zahvate. Tu ubrajamo zatvaranje fistula nepca (defekt na nepcu koji ponekad nastaje nakon zatvaranja nepca) ili plastiku ždrijela (u dogovoru s logopedom radi boljeg govora). Ove operacije se također obavljaju do polaska djeteta u školu.

Iznimno je važno da cijelo vrijeme dijete prati osim kirurga logoped, otorinolaringolog, pedijatar i ortodont. Ponekad i nakon zatvaranja nepca djeca mogu imati česte upale uha te smetnje sa sluhom. Otorinolaringolog tada može odlučiti o postavljanju tzv. aerizacijskih cjevčica u bubnjić, koje će spriječiti eventualne komplikacije sa uhom. Logoped će pomoći roditeljima predoperativno savjetima kako prihvatiti svoju bebu te ih pripremiti da će njihova beba možda imati govorne poteškoće. Također će kroz igru s bebom uputiti roditelje kako da bebama usna šupljina ne bude nelagoda. Za važnost govora važna je emocionalno stabilna majka koja u tim ranim danima treba potporu tima koji liječi djecu s rascjepima. Postoperativno logoped upućuje roditelje kako razvijati orofacijalnu muskulaturu, vokalnu igru te predgovorne vježbe važne za kasniji razvitak govora. U dogovoru s ortodontom, najčešće u dobi od 7-9 godina, radi se tzv. osteoplastika grebena gornje čeljusti. Ova operacija podrazumijeva koštano spajanje rascijepljenih segmenata gornje čeljusti a preduvjet je za uspostavljanje dobrih međučeljusnih odnosa i zubnog niza. Nakon osteoplastike dijete je i dalje pod kontrolom ortodonta. Ortodontska terapija često traje godinama. Kod manjeg postotka djece s rascjepom nepca može doći do zaostajanja u rastu gornje čeljusti, pa je prividno donja čeljust naglašenija u odnosu na preostali dio lica. Tada se također u dogovoru s ortodontom, a nakon prestanka rasta djeteta, radi tzv. osteotomija gornje čeljusti i gornja čeljust postavlja u normalni skeletni odnos, tako da gornji zubi preklapaju donje. Ponekad je nakon svih kirurški akata potrebno još učiniti i rinoplastiku.

Važno je tijekom rasta timski pratiti dijete, jer je i pristup svakom djetetu individualan, kao što je i svaki oblik rascjepa specifičan.

Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta (KB «Dubrava») već je dugi niz godina Centar u kojem se kirurški liječi većina djece rođene s rascjepom usne ili nepca na području RH. Odjel je opremljen i za smještaj majki te majke tijekom liječenja mogu biti zajedno sa svojom djecom. Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta je i sjedište Udruge roditelja djece s rascjepom usne i/ili nepca – OSMIJEH.